БЕКІТЕМІН:
Кәсіп орынның басшысы (жұмыс беруші)
(қолы, аты-жөні)
«
Мөрдің орны
ӨНДІРІСТЕП ЖАЗАТАЙЫМ ОҚИҒАЛАР МЕН
ЕҢБЕККЕРДІҢ ДЕНСАУЛЫҒЫНА ЗИЯН КЕЛТІРЕТІН
БАСҚА ДА ОҚИҒАЛАР ТУРАЛЫ
№ АКТ
1. Кәсіпорынның атауы, тіркелу нөмірі
1.1. Кәсіпорынның мекен-жайы:
Облысы, ауданы_
Қаласы, көшесі үйдің №
1.2. Меншік нысаны
(мемлекеттік немесе жеке меншік)
1.3. Жазатайым оқиға болған цех, участок, орын
2. Қызмет саласы (министрлік, ведомство)
3. Қызметкерді жіберіп отырған кәсіпорын
4. Зақым алған адамның аты-жөні
5. Жынысы: еркек, әйел (астынсызу)
6. Жасы (толық жасын көрсету керек)
7. Мамандығы, лауазымы
Разряды, класы
8. Сәтсіз оқиға болған кездегі атқарып жүрген кәсібі (мамандығы) бойынша жұмыс стажы__
9. Еңбек қауіпсіздігі бойынш анұсқаулық қашан оқылды (күні)
9.1. Кіріспе нұсқаулық
9.2. Еңбек қауіпсіздігі бойынша оқыту_
9.3. Алғашқы (қайталама) нұсқаулық
9.4. Қауіптілігі күшті жұмыс үшін білімін тексеру
9.4. Мерзімді және алдын-ала дәрігерлік тексеруден өту_
10. Жазатайым оқиғаның болған күні мен уақыты (кәсіби ауру, улану)
(күні, айы, жылы) (жұмыс басталғаннан бергі толық сағатының саны)
11. Сәтсіз оқиғаның сипаты (кәсіби науқас түрі, улану)
11.1. Оқиғаның түрі
11.2. Себептері
11.3. Жарақатқа себеп болған жабдықтар
(атауы, түрі, маркасы, шыққанжылы, өңдіруші-дайындаушысы)
11.4. Зақымданушының ішімдік ішкендігі немесе есірткі пайдаланғаны туралы деректер
11.5. Диагнозы
(алдын ала жасалған, соңғы, негізгі, қосымша)
12. Сәтсіз оқиғалардың себептерін жою жөніндегі шаралар:
№№ Кәсіп орынның атауы Орындалу мерзімі орындаушы Орындалғаны туралы
белгі
13. Еңбек туралы заң актілерін және еңбекті қорғау жөніндегі ережелерді бұзған тұлғалар____
(баптар, параграфтар, нормативті құжаттар, заң актілері)
14. Сәтсізоқиғаныңкуәсі болғандар
Акт жасалды_
(күні, айы, жылы)
Еңбектіқорғаужөніндегіқызметбасшысы( маманы)
(қолы,аты-жөні)
Еңбектіқорғаужөніндегіеңбекұжымының(кәсіподақтың) өкілі
(аты-жөні, қолы)
Бөлімше (цех, учаске) басшысы
Мемсанқадағалаудыңөкілі
(аты-жөні,ауазымы.қолы)
Емдеу-профилактикалықмекеменіңөкілі
(қолы, аты-жөні, лауазымы)