Акт о несчастном случае, связанном с трудовой деятельностью №
1. Полное наименование работодателя, вид деятельности
1) бизнес-идентификационный номер
либо индивидуальный идентификационный номер работодателя
2) адрес работодателя: область, район
город, улица, №
3) время и дата несчастного случая "
(время) (число) (месяц) (год)
4) место несчастного случая
(указать цех, участок, дорогу, а также оборудование или машину)
5) вид происшествия, приведшего к несчастному случаю
2. Фамилия, имя, отчество пострадавшего
3. Пол (мужской, женский)
4. Возраст (указать число полных лет)
5. Профессия, должность
6. Стаж работы по данной профессии, при выполнении которой произошел несчастный
случай (профессиональное заболевание)
7. Даты проведения инструктажа и проверки знаний:
1) вводный
2) первичный (повторный)
3) проверка знаний___
8. Даты прохождения медицинских осмотров:
1) предварительного
2) периодического
9. Количество полных часов от начала работы
10. Обстоятельства несчастного случая, основные причины:
1)
2)
(в соответствии с выводами комиссии по расследованию несчастного случая)
11. Очевидцы несчастного случая
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), должность)
12. Физическое состояние пострадавшего в момент несчастного случая
(на основании заключения судебно-медицинской экспертизы)
13. Степень тяжести травмы
(легкая, средняя, тяжелая, умер)
14. Диагноз
(указать диагноз острого профессионального заболевания и отравления)
15. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и проведения профилактики
направленное на предотвращение несчастных случаев
(указать основные мероприятия, со сроком исполнения)
16. Степень вины: работодателя
Акт составлен:
Представитель работодателя
Представитель работников